職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策問答

1、建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的“一減少”與“一增加”分別指什么？

答：“一減少”是指?jìng)€(gè)人賬戶劃入額度減少。改革后，在職職工醫(yī)保個(gè)人賬戶（俗稱“醫(yī)保卡里的錢”），劃入額度為本人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)，單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)用全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休職工個(gè)人賬戶劃入額度，以2021年全省基本養(yǎng)老金的2%左右計(jì)入確定。

“一增加”是指統(tǒng)籌基金增加，增設(shè)門診統(tǒng)籌保障制度。在沒有增加單位繳費(fèi)和政府投入的情況下，通過政策調(diào)整，個(gè)人賬戶的劃入額度減少的部分也就是調(diào)劑出來的錢，全部劃入統(tǒng)籌基金，用來增加門診保障基金規(guī)模，用于報(bào)銷職工普通門診醫(yī)療費(fèi)用。

2、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)“小共濟(jì)”與“大共濟(jì)”分別指什么？

答：“小共濟(jì)”，指的是參保職工個(gè)人賬戶使用范圍從職工本人拓寬到可以支付職工配偶、父母和子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費(fèi)用及參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間的共濟(jì)保障。

“大共濟(jì)”，指的是在全體職工醫(yī)保參保人群范圍內(nèi)實(shí)行普通門診共濟(jì)保障，個(gè)人賬戶的單位繳費(fèi)劃入部分，不再劃入個(gè)人的醫(yī)保卡，而是放到共濟(jì)保障的“大池子”里，由全體參保職工共同使用，實(shí)現(xiàn)全體職工之間的共濟(jì)保障。

3、改革后的在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)？

答：以統(tǒng)賬結(jié)合模式參保的在職職工（包括機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、靈活就業(yè)人員等）按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入個(gè)人賬戶。單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)用全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再計(jì)入個(gè)人賬戶。

4、改革后的退休職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)？

答：以統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶結(jié)合模式及以單建統(tǒng)籌模式參加職工醫(yī)保的退休職工，個(gè)人賬戶按定額劃入。自2022年7月1日起，全省統(tǒng)一按每月70元計(jì)入個(gè)人賬戶，今后按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。

6、改革后的職工個(gè)人賬戶使用范圍？

答：實(shí)現(xiàn)家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，家庭成員(配偶、父母和子女)參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，也可以用個(gè)人賬戶支付。

6、通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金將用在什么地方？

答：通過調(diào)整政策后增加的統(tǒng)籌基金用于建立職工基本療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，將門診里多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障待遇按照權(quán)責(zé)對(duì)等的原則，僅限于職工本人使用，家庭成員之間不共用。

7、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障范圍？

答：職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診、搶救除外）普通門診發(fā)生的，以及在符合條件的零售藥店門診處方外配購(gòu)藥的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

8、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障待遇標(biāo)準(zhǔn)？

答：一個(gè)自然年度內(nèi)，職工在市內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以報(bào)銷。一是年度累計(jì)起付線800元，年度封頂線2000元。二是在職職工一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例50%；三是退休職工各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例相對(duì)于在職職工均提高5個(gè)百分點(diǎn)。2022年的普通門診費(fèi)用醫(yī)保起付線、年度支付限額不減半計(jì)算。

9、異地安置退休人員或異地長(zhǎng)期居住人員等是否享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障？

答：辦理過備案手續(xù)的“異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員”可以在備案地享受普通門診保障待遇，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)參照市內(nèi)普通門診報(bào)銷政策執(zhí)行。

10、哪些門診費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障支付范圍？

答：在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)用期間發(fā)生的門診費(fèi)用；職工住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用；按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個(gè)人自付部分的門診費(fèi)用及其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。