依法執(zhí)業(yè)自查--淮北市中醫(yī)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查報告

淮北市中醫(yī)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查報告

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療活動，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，切實維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益，我院成立了由院長擔(dān)任組長的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)務(wù)科副主任擔(dān)任依法執(zhí)業(yè)專職管理人員，嚴(yán)格貫徹落實文件精神，并召開相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人會議，對自查任務(wù)逐條分解，層層落實，責(zé)任到人，建立科室自查臺賬。按照依法執(zhí)業(yè)檢查（自查）責(zé)任表開展自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、依法執(zhí)業(yè)自查管理

自查結(jié)果：我院按《醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法》第九條要求在醫(yī)務(wù)科建立依法執(zhí)業(yè)管理部門，并任命醫(yī)務(wù)科副科長為專職依法執(zhí)法管理人員，負(fù)責(zé)本機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的日常管理工作，其他職能部門、臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等業(yè)務(wù)部門主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本部門依法執(zhí)業(yè)日常管理與自查。

二、機構(gòu)資質(zhì)管理

自查結(jié)果：我院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期為2016年11月25日至2031年11月25日，執(zhí)業(yè)地點為淮北市人民路186號，并按規(guī)定定期校驗許可證書，變更法人按要求登記變更手續(xù)，我院嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動，無擅自增設(shè)醫(yī)療科目及設(shè)置科目而未開展診療活動的行為，沒有轉(zhuǎn)讓、租借《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的行為，沒有出租承包科室，醫(yī)療機構(gòu)命名、科目名稱規(guī)范，使用的牌匾、醫(yī)療文件和發(fā)票的名稱一致。

三、人員資質(zhì)執(zhí)業(yè)管理

自查結(jié)果：我院不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作，或安排衛(wèi)生技術(shù)人員超執(zhí)業(yè)范圍從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（急診急救除外），醫(yī)師的執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍均與執(zhí)業(yè)證書登記一致，無租借執(zhí)業(yè)證書的行為；護(hù)士注冊的執(zhí)業(yè)地點與實際執(zhí)業(yè)地點一致，注冊時間均在有效期內(nèi)，并在醫(yī)療機構(gòu)顯著位置公示醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)。

四、診療行為管理

自查結(jié)果：我院嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動，無擅自增設(shè)醫(yī)療科目及設(shè)置科目而未開展診療活動的行為，不存在其他各種名目的營利性合作項目。我院開展全身麻醉是在取得麻醉科診療項目后開展的并按手術(shù)分級管理要求對醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)授權(quán)和動態(tài)管理。醫(yī)生在獲得抗菌藥物處方權(quán)后方可開具抗菌藥物。我院未開展醫(yī)療美容診療項目。我院門診病歷及住院病歷均按相關(guān)規(guī)定書寫，每月均會對歸檔病歷進(jìn)行抽查，對出現(xiàn)的相關(guān)問題進(jìn)行通報。

五、藥品器械臨床用血管理

自查結(jié)果：我院大型醫(yī)用設(shè)備使用規(guī)范，無過度檢查；臨床用血均有使用規(guī)范，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科簽字同意方可申領(lǐng)使用。手術(shù)室麻醉藥品廢液處理暫未安裝監(jiān)控和錄像存儲設(shè)備,已上報相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，并已通過院辦會議，5月底完成安裝。

六、醫(yī)療技術(shù)管理

自查結(jié)果：我院開展法律法規(guī)特許的專項技術(shù)，如母嬰保健、放射、健康體檢等項目均已取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)許可，健康體檢從未開展未經(jīng)醫(yī)院備案的外出健康體檢活動。所有己開展的健康體檢項目均按照《健康體檢管理暫行規(guī)定》要求辦理。無超出健康體檢項目目錄之外的診療活動。開展《限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)》是由發(fā)證部門在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本注明，并向省級行政部門備案。

七、醫(yī)療文書管理

自查結(jié)果：醫(yī)院定期開展病歷質(zhì)量檢查，并與績效掛鉤。積極實施臨床路徑管理和單病種限價管理，開展重點藥品監(jiān)控和抗菌藥物使用管理。定期對門急診及住院患者用藥進(jìn)行點評及督查，避免不合理用藥現(xiàn)象發(fā)生。

八、中醫(yī)藥服務(wù)

為加強依法執(zhí)業(yè)，增強我院醫(yī)務(wù)人員法制意識，根據(jù)原安徽省衛(wèi)生計生委綜合監(jiān)督處、安徽省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督所在2018年發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)手冊》印制我院《依法執(zhí)業(yè)管理制度》供醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)參考。根據(jù)《淮北市規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)行為專項整治行動方案》相關(guān)科室每月進(jìn)行一次自查，并將自查結(jié)果及整改措施上報至醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管平臺。